Лечение катаракты - Форум

Лечение катаракты - Форум на ТочкУ

Выдержки из автореферата диссертации Бахарев Алексей Викторович, 2008, 14.00.08 — Глазные болезни

общая характеристика работы Актуальность темы

Глаукома и катаракта являются основными причинами слепоты и инвалидности Они в 17-38,6% случаев носят сочетанный характер (Шмелева ВВ, 1981, Пучков СГ, 1991, Курышева Н И, 1997) В недалеком прошлом, на заре катарактальной хирургии, комбинированные операции по поводу двух, этих заболеваний сопровождались большим количеством осложнений отслойкой сосудистой оболочки, послеоперационным увеитом, экспульсивной геморрагией, буллезной кератопатией, кистозным макулярным отеком, низким зрением Поэтому данный способ хирургического лечения в то время не мог получить широкого распространения (Алексеев Б Н, 1976, Филатов В П , Кальфа С Ф, 1960)

В связи с этим сформировалась тенденция разнести во времени операции по поводу катаракты и глаукомы Больным с комбинированной патологией с относительно высокой остротой зрения первым этапом выполняли антиглаукоматозную операцию Но позже выяснилось, что следующая за ней операция по поводу катаракты была сопряжена с рядом сложностей Ригидность зрачка, задние плоскостные синехии, риск травмирования фильтрационной зоны - все это приводило к невысоким функциональным результатам на фоне большого числа послеоперационных осложнений (Binkhorst CD, 1998, Razzak А , 1999) К тому же было показано, что сама по себе фильтрующая операция ускоряет процесс развития катаракты, причем катарактогенный эффект значительно усиливается у лиц старше 55 лет (Алексеев БН, 1976, Гуртовая Е Е , 1978, Курышева Н И , 1997, Vestí Е, 1993)

Ряд исследователей (Linn J G, 1971, Fritz W L , 1978, J A Savage с соавт, 1986, McGuigan LB с соавт, 1986) предлагают у больных с сочетанной патологией ограничиваться лишь экстракцией катаракты с имплантацией иол, но без антиглаукомного компонента

Практика показала, что подобная тактика может быть эффективна только при вторичной глаукоме, когда подъем офтальмотонуса вызван факогенными факторами В других же случаях, часто после операции по удалению катаракты, вгд может резко повышаться (Ruiz R S , 1987, Rich WJ, 1990, О Schwenn О, 1995), причем как на глаукомных, так и на здоровых глазах Эти подъемы могут оказывать губительное действие на зрительный нерв (Федоров С Н с соавт , 1991, Zetterstrom С , 1994)

Более широко одномоментные операции стали использоваться с началом применения заднекамерных линз Физиологическое соотношение структур глазного яблока после таких операций позволило значительно снизить процент послеоперационных осложнений (Johns GE, 1979, Percival S P ,1985, McCartney DL с соавт, 1988, Neumann R, 1988) Однако с позиций современной офтальмологии их количество оставалось весьма высоким Ведь подобные операции довольно часто сопровождаются фибринозно-пластическим иридоциклитом, отслойкой сосудистой оболочки, высокими цифрами послеоперационного астигматизма (Алексеев Б Н , 1976, Алексеев В Н , 1988, Клячко Л И , 1977, Samples JR с соавт, 1987, Baltatzis S с соавт, 1993, Schwenn О 1995)

Большой прорыв в улучшении послеоперационных результатов и борьбе с осложнениями стал возможен после внедрения в широкую практику факоэмульсификации Первый опыт использования факотрабекулэктомии показал, что, несмотря на усовершенствование технологии удаления катаракты, комбинированные операции продолжают в себе нести некоторые недостатки Это существенные цифры послеоперационного астигматизма, не согласующиеся с доктриной факоэмульсификации (Bayramlar Н, 1999), формирование кистозных фильтрационных подушек (Pasquale LR и Smith SG 1992), быстрое рубцевание сформированных путей оттока (Лебедев О И, 1993, Еричев В П 2ооо)

Для уменьшения астигматизма исследователи (Girard L J , 1984 и др ) предложили модифицировать характер разреза при входе в переднюю камеру Впервые появились данные, показывающие все преимущества тоннельных доступов В последние годы некоторые авторы используют тоннельный разрез для формирования склерального лоскута при синустрабекулэктомии (Федоров СН, 1998, Сергиенко НМ, 1999, Иошин И Э , 2000)

Для борьбы с кистозными подушками Pasquale L R и Smith S G (1992) предложили использовать модифицированные склеральные разрезы, при которых поверхностный склеральный лоскут является «потолком» для внутриглазной жидкости, не дающим влаге полностью попадать под конъюнктиву, усиливая тем самым увеальный путь оттока

В борьбе с рубцеванием важное место занимают кортикостероиды и антиметаболиты Несмотря на значительный эффект этих препаратов в борьбе с процессами пролиферации, они имеют и существенные недостатки (Greenfield DS с соавт, 1996) Исследования в области продления гипотензивного эффекта при сочетанной патологии показали, что важно действовать не только на передний путь оттока (фистулизирующие операции), но и на задний (увеальный) Гипотензивные операции со смешанным механизмом действия стали привлекать пристальный интерес (Нестеров АП, 1987, Колесникова jih с соавт 1980)

В современной офтальмохирургии известно большое число методик одномоментных операций при катаракте и глаукоме Однако именно их количество и свидетельствует о нерешенности этого вопроса Назрела необходимость тщательного анализа существующих операций, разработки оптимальной хирургической техники оперативного вмешательства, которая позволила бы соединить в себе преимущества современных методов экстракции катаракты с наиболее эффективными гипотензивными вмешательствами

Цель исследования

Разработать и изучить способ одномоментного хирургического лечения катаракты и глаукомы с использованием нового инструмента

Основные задачи исследования

1 Разработать и внедрить в практику инструмент - перфоратор для выполнения антиглаукоматозной операции

2 Разработать модифицированный способ хирургического лечения сочетанной патологии катаракты и глаукомы

3 Исследовать в клинике результаты новой комбинированной операции при данной патологии, провести сравнительный анализ функциональных исходов и гипотензивной эффективности с общеизвестными одномоментными методиками

4 Провести сравнительную оценку в эксперименте влияния различных видов дренажей на ткани глазного яблока

5 Разработать подход к хирургическому лечению больных с катарактой и некомпенсированной ранее оперированной глаукомой

Научная новизна

1 Разработан и внедрен в практику инструмент для выполнения антиглаукоматозной операции За счет особенностей конструкции он позволяет снизить травматизм и время вмешательства

2 Теоретически обоснована и апробирована в клинических условиях модифицированная методика комбинированной операции у больных с катарактой и глаукомой Предложенная методика операции повышает эффективность хирургического вмешательства и обеспечивает наиболее оптимальное сопоставление тканей в послеоперационном периоде, что приводит к уменьшению послеоперационного астигматизма и более высокой остроте зрения, при стойкой компенсации внутриглазного

давления

3 Проведена сравнительная гистоморфологическая оценка реакций тканей глаза в эксперименте на гидрогелевые и коллагеновые дренажи Установлено, что по сравнению с коллагеновыми дренажами на гидрогелевые наблюдается менее интенсивная реакция, приводящая к меньшему рубцеванию в зоне вмешательства Пористая ткань, формирующаяся вокруг гидрогелевого дренажа, не препятствует оттоку

4 Предложен хирургический подход к лечению пациентов с комбинированной патологией катарактой и некомпенсированной ранее оперированной глаукомой Модифицированное оперативное вмешательство дополнялось циклодиализом с установкой гидрогелевого дренажа в супрахориоидальное пространство

Практическая значимость

Больным, у которых имеется сочетание катаракты с глаукомой, рекомендовано выполнять одномоментное комбинированное хирургическое вмешательство

Предложенная методика одномоментной операции повышает эффективность хирургического вмешательства и сокращает его продолжительность за счет того, что антиглаукоматозный компонент выполняется через полностью сохраненный склеральный тоннельный разрез для удаления катаракты

Конфигурация оперативного доступа делает возможным поддержание глубины передней камеры на протяжении всего вмешательства, что снижает травматичность операции и число осложнений

Сохранение конфигурации склерального тоннельного разреза обеспечивает снижение величины индуцированного астигматизма

Разработанная техника операции повышает функциональный

результат одномоментного хирургического лечения катаракты и глаукомы, позволяет достичь стойкой компенсации внутриглазного давления и сокращает сроки послеоперационного восстановительного периода

Основные положения, выносимые на защиту

1 Разработан и внедрен в практику инструмент для выполнения комбинированной операции при катаракте и глаукоме (патент на изобретение № 2313315)

2 Предложенный способ хирургического лечения повышает эффективность одномоментной операции катаракты и глаукомы за счет использования одного тоннельного склерального доступа для выполнения двух операций Это приводит к сокращению времени оперативного вмешательства, уменьшению операционных и послеоперационных осложнений, улучшению функциональных результатов операций

3 Дана гистоморфологическая оценка реакции тканей глазного яблока на коллагеновые и гидрогелевые дренажи в эксперименте Показано, что гидрогелевые дренажи обладают лучшей биосовместимостью по сравнению с коллагеновыми

4 У пациентов с сочетанной патологией катарактой и некомпенсированной ранее оперированной глаукомой, предложено дополнять модифицированный способ одномоментного хирургического вмешательства циклодиализом с использованием гидрогелевых дренажей для сохранения более стабильного гипотензивного эффекта

Апробация диссертации

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры глазных болезней факультета усовершенствования врачей Российского Государственного

медицинского университета и врачей 1 гкб (май 2007) По теме диссертации опубликовано пять научных работ (из них две - в центральной печати) Получено положительное решение на выдачу патента по заявке 2005121478/14

Структура диссертации

выводы

1 Разработан и внедрен в офтальмологическую практику (патент на изобретение № 2313315) новый хирургический инструмент (перфоратор) для удаления корнеосклерального блока в зоне фильтрации, который апробирован при выполнении комбинированных операций у 50 пациентов с сочетанной патологией глаукомой и катарактой Использование этого инструмента делает выполнение синустрабекулэктомии малотравматичной и более эффективной операцией

2 Разработанная нами модификация комбинированной операции по поводу катаракты и глаукомы, выполняемая одномоментно через тоннельный склеральный доступ, отличается высокой гипотензивной и функциональной эффективностью

2 1 Внедрение новой методики позволило обеспечить стойкую нормализацию офтальмотонуса в срок наблюдения до 12 мес в 95% случаев (вторая и четвертая группы) Применение традиционных комбинированных операций обеспечило нормализацию вгд при выполнении экстракапсулярной экстракции катаракты в 85% случаев (первая группа), факоэмульсификации в 90% (третья группа) В шестой группе, где была произведена только экстракапсулярная экстракция катаракты, в разные сроки после операции в 35% случаев потребовалось повторное антиглаукоматозное вмешательство в связи с декомпенсацией вгд

2 2 Разработанная комбинированная методика с выполнением экстракапсулярной экстракции катаракты позволила повысить остроту зрения, средняя величина которой (без коррекции) составила 0 3+0 1 (вторая группа), а при факоэмульсификации 0 6+0 1 (четвертая группа) Выполнение традиционных комбинированных вмешательств также повышало остроту зрения, которая составила 0 2+0 1 (р<0 05) при экстракапсулярной экстракции катаракты (первая группа) и 0 4+0 1 (р<0 05) - с применением факоэмульсификации (третья группа)

2 3 Увеличение суммарных полей зрения при разработанной методике (вторая и четвертая группа) составило 20 град, при традиционных способах вмешательств (первая и третья группы) - 15 град В контрольной группе наблюдалось сужение полей зрения на 25 град из-за прогрессирования глаукоматозного процесса в связи с отсутствием стойкой нормализации вгд

3 Предложенный нами способ комбинированного хирургического лечения катаракты и глаукомы способствует снижению частоты и характера послеоперационных осложнений

3 1 Частота фибринозно-пластического иридоциклита составила 10% при экстракапсулярной экстракции катаракты (вторая группа) и 5% - с применением факоэмульсификации (четвертая группа) При использовании традиционной комбинированной техники - 30% с выполнением экстракапсулярной экстракции катаракты (первая группа) и 10% при факоэмульсификации (третья группа)

3 2 Частота синдрома мелкой передней камеры составила 10% при экстракапсулярной экстракции катаракты (вторая группа) и 5% - при факоэмульсификации (четвертая группа) С использованием традиционной комбинированной техники - 25% с выполнением экстракапсулярной экстракции катаракты (первая группа) и 10% - при факоэмульсификации (третья группа)

3 3 Применение предложенного способа позволило исключить развитие кистозных фильтрационных подушек, тогда как при традиционных комбинированных вмешательствах их частота составила 15% (первая группа) и 10% (третья группа)

3 4 Значение послеоперационного астигматизма при предложенном способе одномоментной операции удалось снизить до 1 25+0 1 дптр, тогда как при традиционных методиках послеоперационный астигматизм достигал 2 0+0 2 дптр при факоэмульсификации и 4 5+0 5 дптр - при экстракапсулярной экстракции катаракты (р<0 05)

4 Гистоморфологические экспериментальные исследования подтвердили особенности влияния гидрогелевых и коллагеновых дренажей на ткани глаза в зоне хирургического вмешательства гидрогелевые дренажи вызывают меньшее рубцевание в области формирования новых путей оттока в сроки наблюдения до 30 дней

5 Использование гидрогелевого дренажа при предложенной одномоментной операции у пациентов с сочетанной патологией катарактой и некомпенсированной ранее оперированной глаукомой (пятая группа) позволяет достичь стойкой нормализации офтальмотонуса в 90% случаев в сроки наблюдения до года

6 Предложенный нами и апробированный в клинике способ одномоментного хирургического лечения катаракты и глаукомы, предусматривающий удаление катаракты методом экстракапсулярной экстракции или факоэмульсификации через тоннельный склеральный доступ, сочетающийся с антиглаукоматозным компонентом, выполненным разработанным нами инструментом, подтверждает целесообразность такого подхода Он малотравматичен, эффективен и доступен для широкой офтальмохирургической практики

Практические рекомендации

Больные с сочетанной катарактой и глаукомой согласно результатам проведенного исследования требуют одномоментного оперативного вмешательства Такой подход является оправданным и менее травматичным при условии исходного офтальмотонуса, не превышающего уровень субкомпенсации

Предлагаемая одномоментная операция, выполняемая склеральным тоннельным доступом, через который происходит удаление катаракты с антиглаукомным компонентом, при помощи разработанного инструмента отличается минимальным травматизмом и сокращает время оперативного вмешательства Данную технику можно использовать как для удаления

мутного хрусталика целиком, так и при факоэмульсификации

Пациентам с комбинированной патологией с ранее оперированной глаукомой рекомендовано выполнение комбинированной операции по предложенной методике с использованием гидрогелевого дренажа, помещаемого в циклодиализную щель

Результаты сравнительных экспериментальных исследований показали, что гидрогелевый дренаж обладает лучшей биосовместимостью и обеспечивает стойкий гипотензивный эффект по сравнению с коллагеновым дренажом

Опубликованные работы

1 Бахарев А В , Батманов Ю Е Внедрение новой комбинированной операции по поводу катаракты и глаукомы в практику // Глаукома теории, тенденции, технологии нят Клуб Россия-2006 Сб статей конференции - М , 2006 - с 53-56

2 Бахарев А В , Батманов Ю Е , Колесникова Л Н Результаты использования модернизированной комбинированной операции по поводу катаракты и глаукомы // 6-я Всероссийская школа офтальмологов Сб науч тр - М , 2007 - С 43-48

3 Бахарев А В , Батманов Ю Е Использование нового инструмента при комбинированной операции по поводу катаракты и глаукомы // Вестник ргму, 2007, № 1 - С 53-57

4 Бахарев А В , Батманов Ю Е Результаты лечения комбинированной патологии катаракты и глаукомы // Вестник офтальмологии, 2007, №3

5 Бахарев А В , Федоров А А Влияние различных дренажей на выраженность воспалительной реакции тканей глазного яблока в эксперименте // Вестник офтальмологии, 2008, № 2

6 Бахарев А В Патент на изобретение № 2313315 «Способ

хирургического лечения катаракты в сочетании с глаукомой и инструмент для выполнения способа»

На исходную Флеболог Экспериментальная группа по лечению катаракты