Статья о ревматоидном артрите Медицинский центр

легирование геморроя форум

Ревматоидный артрит становится все более распространенным заболеванием, от которого страдают сотни тысяч людей, а тысячи становятся инвалидами. При этом ревматологов не хватает, а бюджетных денег, выделяемых на дорогостоящее лечение, недостаточно. Анализу проблемы и путям ее решения был посвящен ряд заседаний, проведенных в Санкт-Петербурге в рамках Всероссийского конгресса терапевтов, посвященного 180-летию С.П. Боткина, а также на сателлитных симпозиумах xii Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии.

Стандарты против недуга

Двухдневные заседания нескольких секций Конгресса были посвящены исключительно проблемам ревматологии, прежде всего — ревматоидного артрита. Этот диагноз уже поставлен 21 миллиону человек в мире и сотням тысяч в России. Лечение ревматических заболеваний оказывается весьма затратным. Так, в сша пятая часть прямых расходов на здравоохранение тратится на борьбу с артритом (до 8,4 млрд долл. ежегодно). При этом косвенный ущерб из-за потери нетрудоспособности может достигать почти 11 млрд долл. в год.

Согласно мнению президента Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России», директора фбгу «ниир», академика рамн Евгения Насонова, пациентов с диагнозом «ревматоидный артрит» в стране около 700 тыс. По данным государственного статистического управления, их насчитывается около 300 тыс., но в эту выборку входят тяжелые пациенты, которым требуется дорогостоящее лечение. На деле же, с учетом больных болезнью Бехтерева, в России ревматическими заболеваниями страдают до двух миллионов человек. И это большое бремя для общества.

— Стоимость болезни очень высока: человек теряет работоспособность, становится инвалидом, его лечение требует больших материальных затрат, — подчеркнул Евгений Насонов. — Показатель эффективности такого лечения — годы жизни, проведенные без инвалидности. Каждый такой год, по западным меркам, оценивается примерно в 30 тыс. евро. В итоге мы экономим достаточно большой объем бюджетных средств. Те препараты, которые мы сейчас применяем в России, даже дешевле западных.

В нашей стране создаются центры генно-инженерной биологической терапии (их около 80), которые работают на основе национальных рекомендаций, действующих в России уже 16 лет. Основой их деятельности в ближайшие годы, как предполагается, могут стать медико-экономические стандарты.

Евгений Насонов: «Парадигма современной концепции фармакотерапии ревматоидного артрита изменилась. Новая концепция «лечение до достижения цели» (Treat to Target) основана на задаче полной или хотя бы частичной ремиссии, а потому лечение базисными противовоспалительными препаратами должно начинаться как можно раньше».

Дефицит 85%

Однако ревматологов катастрофически не хватает. Профессор сзгму им. И.Н. Мечникова, главный ревматолог Комитета по здравоохранению Петербурга Александр Лила напомнил в своем выступлении:

— Дефицит врачей-ревматологов составляет по стране 84,5%. Фактически у нас только 15% существующих должностей заняты ревматологами, причем в основном это касается амбулаторного звена. В Петербурге наблюдаются такой же дефицит кадров амбулаторного звена, недостаточная подготовка терапевтов и врачей общей практики по этим вопросам, необходимость коррекции мэс, которые вступят в силу с января, но уже нуждаются в изменениях и более эффективных методах и целевых индикаторах. В ревматологической службе Петербурга много стационаров, в том числе федеральных, но в поликлиниках занято только 29 должностей — получается один ревматолог на 130 тыс. человек, а должен быть один на 30 тыс. человек.

Если ранее в Петербурге в первичном звене работало около 70 ревматологов, сегодня их всего 29 человек. Объясняется это просто: у терапевтов зарплата выросла, а у профильных специалистов — нет. Ревматолог получает всего 12—13 тыс. руб., то есть существенно меньше, чем участковый терапевт! И ревматологи уходят на терапевтические ставки. Очередной этап реформ в здравоохранении потребует не только повышения зарплат специалистам, но и оснащения современным оборудованием и расширения перечня необходимых лекарственных препаратов. По наблюдениям проректора Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, академика рамн Вадима Мазурова, ревматология становится все более престижной специальностью, в ординатуру по ревматологии охотно идут выпускники медицинских вузов, а многие из них начинают интересоваться ревматологией уже со 2—3 курса, чего несколько лет назад еще не было.

В Петербурге существует клиническая ординатура по ревматологии, работают циклы усовершенствования, переподготовки и сертификации. Институт ревматологии выпускает учебные пособия, монографии и руководства, чтобы компенсировать их нынешний недостаток.

Однако первый, к кому идет на прием пациент с ревматическими проблемами, — это все-таки терапевт. И чтобы он мог направить больного с подозрением на ревматоидный артрит к профильному специалисту, мы должны лучше обучать врачей общей практики вопросам современной ревматологии, используя в том числе дистанционные формы преподавания.

Александр Лила: «Дефицит врачей-ревматологов составляет по стране 84,5%. Фактически у нас только 15% существующих должностей заняты ревматологами, причем в основном это касается амбулаторного звена».

Смена парадигмы

Ревматологи озабочены тем, чтобы при планировании бюджетов в сфере здравоохранения не забыли об их профильных пациентах. И напоминают, что уже сегодня дорогостоящее лечение получают, в зависимости от конкретного региона, от 0,5 до 5% страдающих ревматоидным артритом. Сами специалисты полагают, что дорогие препараты показаны 10—15% пациентов с таким диагнозом, остальным подходят более традиционные лекарственные средства и методы воздействия. До сих пор высокотехнологичная помощь предоставлялась, как правило, инвалидам.

— В этом просматривается определенное несоответствие — сказал Вадим Мазуров. — Дело в том, что при далекозашедшем патологическом процессе вернуть пациента к работе невозможно. По идее, высокотехнологичная помощь должна предоставляться тем пациентам, которые еще молоды и, получив дорогостоящее лечение, не станут инвалидами и смогут в полном объеме вернуться к трудовой деятельности. Именно стандарты в ревматологии дадут возможность планировать объемы финансирования для лечения таких больных.

— В результате, — полагает Евгений Насонов, — доступность лечения может увеличиться втрое. Диагностика и терапия в ранний период позволят впоследствии отменять назначение препаратов (при далекозашедших стадиях инвалидности это невозможно).

В ближайшее время войдут в силу медицинские стандарты, которые наряду с существующими «Порядками оказания медицинской помощи» по профилям будут регламентировать специализированную медицинскую помощь различным категориям больных, в том числе и пациентам ревматологического профиля.

Как подчеркнул Евгений Насонов, парадигма современной концепции фармакотерапии ревматоидного артрита изменилась. Новая концепция «лечение до достижения цели» (Treat to Target) основана на задаче полной или хотя бы частичной ремиссии, а потому лечение базисными противовоспалительными препаратами должно начинаться как можно раньше, желательно в первые три месяца со времени начала болезни; лечение должно быть максимально активным, с быстрым наращиванием дозы Метотрексата и последующим изменением схемы лечения, а в случае недостаточной эффективности стандартной терапии считается необходимым назначение генно-инженерных биологических препаратов.

Генно-инженерная ревматология

Российские ревматологи работают с генно-инженерными биопрепаратами всего 10 лет. На нынешнем Конгрессе их действие (особенности, достоинства и побочные эффекты) рассматривалось во множестве докладов.

— Мы должны быть уверены, что назначающий препараты врач хорошо подготовлен и разбирается в деталях, чтобы не получалось, что он назначает эту терапию каждому пациенту с ревматоидным артритом. Назначать генно-инженерную биологическую терапию должен профессионал-ревматолог, — считает Вадим Мазуров.

Вадим Мазуров: «Первый, к кому идет на прием пациент с ревматическими проблемами, — это все-таки терапевт. И чтобы он мог направить больного с подозрением на ревматоидный артрит к профильному специалисту, мы должны лучше обучать врачей общей практики вопросам современной ревматологии, используя в том числе дистанционные формы преподавания».

Именно сочетание опыта врача и высокотехнологичной помощи — основа деятельности центров генно-инженерной терапии. Таких центров сейчас более 80.

Мы сохранили нашу службу

В России самые современные рекомендации по лечению ревматоидного артрита.

— В 2006 году вышли наши первые рекомендации, которые полностью совпадают с рекомендациями Европейской антиревматической лиги 2010 г. и соответствуют принципам доказательной медицины. Надеемся, что стандарты, как юридические документы, позволят нам более активно внедрять национальные рекомендации, разработанные Ассоциацией ревматологов России. Но в Европе работает страховая медицина, и если врач назначает препарат, это покрывается страховками. А у нас специализированная помощь — государственная, поэтому ее возможности относительно ограничены. Но мы не намного отстали от стран Западной Европы. Может быть, мы отстаем от Франции, Германии, но по лекарственному обеспечению выходим на уровень стран Центральной Европы, что не так плохо. Рассчитываю, что, если мы будем не стоять с протянутой рукой, а демонстрировать наши требования и наши достижения, мы сохраним достигнутое и двинемся вперед.

Более того, общемировые подходы к лечению ревматоидного артрита все более сближаются именно с позициями российской школы ревматологов, возникшей в свое время на базе терапевтической школы и предполагающей достаточно широкий взгляд на проблему тяжелых заболеваний. Теперь, полагают организаторы Конгресса, дело за тем, чтобы «активнее выходить на международную арену и наверстать некоторое отставание, проявившееся в годы, когда российским медикам катастрофически не хватало средств и возможностей для обмена опытом с зарубежными коллегами».

— Ревматоидный артрит — это распространенное заболевание, ложащееся тяжелым бременем на общество. Мы сохранили нашу службу. Но без государственной поддержки проблемы не решить, — резюмировал Евгений Насонов.

Василий когаловский

На исходную Мануальная терапия Псориатический артрит медицинские статьи для врачей